Maladia Dupuytren: Tratamentul chirurgical și non-chirurgical

Maladia Dupuytren (sau contractura Dupuytren) este o boală ce afectează structurile situate sub tegumentul palmar, determinând – în ani – retracția degetelor în palmă. Această boală e tratată de chirurgia plastică. În faze avansate, se recomandă intervenția chirurgicală, ce vizează îndepărtarea țesutului fibros, pentru a reda mobilitatea. Procedura îmbunătățește funcționalitatea mâinii, deși recurențele sunt posibile. 

Nu s-a descoperit o cauză evidentă a bolii. Se cunoaște doar o predispoziție pentru maladia Dupuytren, dată de:

• Vârstă – mai frecvent după 50 ani
• Mai frecvent la bărbați
• Strămoși nordici sau istoric familial de Dupuytren
• Alcoolism și tabagism – date de modificări microvasculare
• Tratament îndelungat cu barbiturice
• Diabetul (din cauza microangiopatiei)
• Munci manuale intense
• Medicația AINS (ca în artrita reumatoidă)
• Asocierea cu alte fibromatoze: boala Peyronie, boala Ledderhose (fibromatoză plantară), knukle-pads (pernuţe digitale dorsale)
• Producția în exces de colagen embrionar la nivel palmar și digital, din cauza aportului insuficient de oxigent la acest nivel.

Maladia Dupuytren este de obicei bilaterală, fără să se asocieze cu mâna dominantă.

Simptome

• bride longitudinale de-a lungul razelor digitale, apărute iniţial la nivelul palmei şi ulterior la nivelul degetelor. De obicei, pielea aderă de bride doar în zona pliului palmar distal. Pot merge longitudinal, formând brida centrală, sau pot merge oblic pe părţile laterale ale degetului.
• În general, bridele digitale se termină distal de articulația interfalangiana proximală, central şi/sau lateral. Uneori, există un nodul de mari dimensiuni deasupra bridei digitale.
• Cele mai afectate degete sunt inelarul și degetul mic, foarte rar policele și indexul.
• Imposibilitatea extensiei degetului, cu flexia permanentă a acestuia.
• Progresie lentă, în ani.
• Noduli, depresiuni cutanate şi deformări ale pliurilor palmare. Nodulii sunt mase tisulare subcutanate, nedureroase, ferme, situate pe traiectul benzilor longitudinale ale fasciei palmare, de-a lungul razelor digitale. Nodulii pot apărea şi pe faţa volară a degetelor, în special la nivelul falangei proximale şi a pliurilor digitale.
• Inițial, apare o îngroșare a tegumentului palmar. Pe măsură ce progresează, tegumentul se cutează.
• Se formează noduli fermi în palmă, care pot fi sensibili la atingere. Însă, în cele mai multe cazuri sunt nedureroși.
• În stadii avansate, se formează corzi fibroase sub piele, care se extind din palmă până la degete.
• Pe măsură ce maladia Dupuytren progresează, împiedică funcțiile mâinii (apucarea unor obiecte, îmbrăcatul, spălatul pe față, datul mâinii etc).

Maladia Dupuytren nu trebuie confundată cu o altă afecțiune a mâinii: degetul în resort. Maladia Dupuytren provoacă îngroșarea țesutului palmar și contractura permanentă a degetelor, în timp ce degetul în resort blochează degetul în flexie din cauza unui tendon inflamat. Ambele pot limita funcționalitatea mâinii, necesitând adesea tratament chirurgical. Diagnosticul diferențial nu poate fi pus decât de medicul specialist, în urma consultului. 

Evoluția fără tratament a bolii

• imposibilitatea folosirii mâinii
• macerarea tegumentului palmar, infecție
• amputație digitală
• afectarea pediculilor vasculari, cu apariția anesteziei digitale și a tulburărilor trofice
• maladia Dupuytren nu are o progresie continuă, ci evoluează în pusee, cu perioade active şi inactive alternative, a căror durată variază de la un bolnav la altul
• durata medie de evoluţie a bolii este de aproximativ 4-5 ani, după care leziunile se stabilizează, fixând degetele în flexie şi limitând astfel funcţionalitatea mâinii. 

Maladia Dupuytren – Tratamentul non-chirurgical

• atele,
• radiaţii,
• dimetilsulfoxid,
• creme cu vitamina E,
• medicaţie antigutoasă,
• fizioterapie,
• ultrasunete,
• fasciotomie percutană (Avantaje: procedură rapidă, recuperare rapidă. Dezavantaje: recurență mare, risc de lezare a pediculilor vasculo-nervoși digitali și comuni, eliberare incompletă a corzilor). 

Maladia Dupuytren – Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical este singura soluţie terapeutică ce poate conduce la rezultate foarte bune.

Prin aceasta, se fac incizii cu excizia țesutului fibrotic ce alcătuiește coarda.

Dacă nervii digitali colaterali sunt prinși în fibroză, se practică neuroliza externă (curățarea externă a nervului). În cazul în care țesutul cicatriceal nu poate fi îndepărtat de pe nerv și se va considera că evoluția pe termen lung va fi către anestezie/hipoestezie digitală, se va practica excizia fragmentului nervos și neurorafia (sutura nervului).

După o evoluţie de lungă durată sau când există o contractură articulară foarte strânsă, articulaţia nu mai poate fi extinsă complet, chiar după o aponevrectomie extensivă, fiind indicată o operaţie ce se adresează structurilor periarticulare afectate. Dacă articulaţia este corectată la mai puţin de 30 de grade în flexie, se consideră o reducere acceptabilă, iar imobilizarea şi fizio-kinetoterapia postoperatorie vor menţine această stare, deci o artroplastie (sau artrodeza) nu sunt indicate.

Metode de relaxare a degetului

O contractură în flexie mai mult de 30 de grade va fi supărătoare pentru pacienți și se va practica una dintre aceste metode de relaxare a degetului:

• încercarea de extensie pasivă a degetului
• incizarea tecii flexorilor. Adeseori, scurtarea tecii fibroase a flexorilor este tot ce mai „ţine” degetul în flexie. Porţiunea mobilă dintre scripeţii A2 şi A4 se contractă şi scurtează, contribuind la deformarea în flexie. Se recomandă excizia unei ferestre la nivelul porţiunii mobile a tecii tendinoase. Dacă nu avem succes cu această procedură, atunci vor fi excizate ataşamentele ligamentelor colaterale accesorii la placa volară. Cu această manevră, frecvent obţinem extensia pasivă completă a AIFP.
• alternativ, putem secţiona şi ligamentele proximale ale plăcii volare la schelet, dar câştigul obţinut este destul de limitat.

Dacă aceste metode eşuează în obţinerea extensiei complete, cel mai bine este să acceptăm contractura şi să sperăm că mobilizarea postoperatorie o va reduce sau o va lăsa la acelaşi nivel. Riscul de redori articulare în extensie este mult mai mare. De aceea, este mai bine să păstram un grad de flexie decât să obţină o redoare în extensie, care este mult mai jenantă funcţional.

Finalizarea operației pentru maladia Dupuytren

Închiderea tegumentului se va realiza prin lambouri de avansare V-Y sau croirea tegumentului restant în Z-plastii. Dacă tegumentul este insuficient, vor fi necesare:

• grefe de piele – toată grosimea
• lambouri de rotaţie ridicate de pe faţa laterodorsală a degetului și acoperirea zonei donoare cu o grefă de piele – toată grosimea
• închiderea prin vindecare spontană, fără sutură
• fire separate – care vor fi îndepărtate la 14 zile. 

Complicații

• Limitarea flexiei articulației interfalangiene proximale (cea mai frecventă complicaţie – în 6 % din cazuri)
• Necroza lambourilor
• Necroza marginilor plăgii
• Hematom
• Infecție
• Dehiscență
• Edem
• Lezarea pediculului vasculo-nervos digital sau comun
• Nevrom după neurorafie
• Sindromul de durere regională (distrofie simpatică reflexă), care poate urma oricărei leziuni la nivelul mebrului superior
• Cicatrice hipetrofică/cheloidă.

Recomandări postoperatorii – Maladia Dupuytren

• Se va menține o atelă gipsată pe faţa dorsală a mâinii şi antebraţului, imobilizând pumnul în extensie, cu articulația metacarpofalangiană în uşoară flexie (10-30 grade) şi articulațiile interfalangiene în extensie (când este posibil).
• Menținerea poziţiei elevată a mâinii timp de cel puţin 48 de ore.
• Managementul edemului (poziție elavată, aplicații locale reci în primele 48 ore, AINS).
• Pansamentul se va deschide la 24-48 de ore postoperator.
• Mobilizarea precoce – după ce trece faza inflamatorie (ziua 0-4), iar inciziile suturate pot tolera mișcări.
• Indepararea materialului de sutură la 14 zile postoperator.
• Managementul durerii
• Managementul cicatricii
• Lavaj cu apă și săpun după îndepărtarea materialului de sutură.
• Recuperare medicală – obligatorie!

---

Te confrunți cu maladia Dupuytren?

Programează o consultație personalizată în clinică, pentru a stabili împreună cel mai bun plan de tratament!

Toate prețurile pot fi consultate aici.