Melanomul

Melanomul malign (desi termenul este un pleonasm, melanomul fiind doar malign) este o tumora a carei origine se afla in celulele melanocitare situate in piele.

Melonomul poate sa apara oriunde pe piele, dar si la nivelul patului unghial, ochilor (uvee, conjunctiva si corp ciliar), meningelui si mucoaselor. Desi melanomul este cunoscut ca o tumora intens pigmentata, exista si tumori melanocitare fara culoarea caracteristica (amelanotice).

Este important sa va prezentati la medic din timp, deoarece si tumorile extreme de mici au tendinta de metastazare, cu un prognostic nefavorabil. Melanoamele sunt responsabile de 90% dintre decesele cauzate de cancerele cutanate.

 

Care sunt cauzele si factorii principali de risc?

Incidenta melanomului in Europa este de 25 de cazuri la 100.000 de locuitori, fata de 60 de cazuri la 100.000 de locuitori in Australia. In prezenta incidenta melanomului este in crestere pentru toate categoriile de varsta.

Factorii de risc pentru aparitia melanomului sunt:

  • Tegumentul deschis la culoare (fenotip), care are tendinta de a se arde la soare;
  • Expunerea la soare/solar (radiatii ultraviolete) inca din copilarie;
  • Prezenta a peste 200 de nevi (alunite);
  • Nevi congenitali giganti;
  • Nevi atipici/displazici;
  • Prezenta unui alt melanom in istoricul personal;
  • Inaintarea in varsta, data de deficitul de reparare celulara si vulnerabilitatea la expunerea solara;
  • Prezenta receptorilor melanocortinici-1, mosteniti genetic;
  • Istoric familial de melanom;
  • Imunosupresia (genetica, infectioasa, neoplazica).

 

Cum il depistam si cand venim la medic?

Regula ABCDE

Aspectele care trebuie sa ne puna in alerta se ghideaza dupa regula ABCDE:

  • Asimmetry (asimetrie) – daca trageti o linie prin mijlocul formatiunii, veti constata ca cele 2 jumatati nu sunt egale;
  • Borders (margini) – margini inegale, zimtate sau crestate;
  • Color (culoare) – prezenta mai multor nuante de maro , negru, rosu, alb sau albastru
  • Diameter sau Dark (diametru sau formatiune foarte inchisa la culoare) – cresterea formatiunii in timp si faptul ca are o culoare negricioasa. Exceptie fac melanomele fara pigmentul caracteristic maroniu-negricios;
  • Evolution (evolutie) – orice schimbare in dimensiune, culoare, supradenivelare, ulceratie, sangerare, prurit sau aparitia unei cruste  pe o formatiune care semana initial cu o alunita (nev).

Desi exista multiple clasificari ale melanoamelor, in functie de aspectul lor, localizare si tipul de mutatie genetica, trebuie sa retinem ca melanomul este tumora cu cele mai multe mutatii genetice.

Investigatii pentru diagnosticare 

 

Prima etapa in diagnosticarea oricarei formatiuni cutanate, este dermatoscopia. Cu ajutorul unei lupe se pot vedea caracteristicile specific melanomului. Dermatoscopia are o sensibilitate de stabilire a diagnosicului de 80%.

Atunci cand criteriile de melanoma malign nu sunt clar punctate in urma examenului dermatoscopic, se poate realiza examenul de microscopie confocala. Este o investigatie non-invazina, ce permite diagnosticarea leziunilor subclinice, precum melanomul amelanotic (ce nu prezinta culoarea caracteristica brun-negricioasa).

Diagnosticul de certitudine  se realizeaza prin examenul anatomo-patologic.  Formatiunea tumorala poate fi exizata in intregime cu limite de siguranta adaptate dimensiunii acesteia sau printr-o punctie biotica.  Punctia trebuie evitata atunci cand se poate realiza excizia complete a formatiunii.

Biopsia are rolul de a stabili diagnosticul de certitudine, atunci cand avem de-a face cu leziuni extinse al caror diagnostic diferential ne este necesar in stabilirea planului de reconstructive ( examplu: leziuni situate la nivelul fetei, palmei, plantei) . Dezavantajul biopsiei este acela ca, poate sa nu contina fragmentul cel mai specific din tumora, oferind un rezultat fals. Pentru orientarea biopsierii , dermatoscopia poate fi de ajutor in aceasta situatie.

Popular exista conceptia ca biopsierea unei leziuni melanotice maligne, ar agrava prognosticul, comparativ cu excizi completa a cestuia. Studiile efectuate in acest sens nu au evidentiat nici o diferenta intre evolutiile celor 2 interventii.

In unele situatii cand, chiar si examenul anatomo-patologic poate fi neconcludent, se poate realiza imunohistochimia fragmentului analizat, unde se identifica componente specific melanomului malign precum proteina S-100, HMB45 si melan-A .

Aditional se vor face investigatii suplimentare pentru detectia adenopatiilor si a metastazelor,

 

Interventia chirurgicala

Tratamentul de electie pentru melanomul malign este excizia sa chirurgicala!

Interventia chirurgicala poate cuprinde excizia:

  • formatiunii primare (melanomul);
  • a ganglionilor limfatici invadati;
  • a recidivei/recidivelor;
  • a metastazelor.

Scopul interventiei este de a exciza formatiunea tumorala impreuna cu o parte din tegumentul vecin, aparent fara invazie tumorala, denumit:  “margine de siguranta oncologica”. Latimea tegumentului de siguranta oncologica, depinde de grosimea tumorii, astfel ca aceste margini pot merge de la 0,5 cm (melanoma in situ) pana la 2 cm atunci cand melanomul are peste 2 mm.

Inchiderea defectului se poate realiza prin sutura directa, atunci cand permit tesuturile vecine.

In cazul exciziilor mari sau situate in zone anatomice estetice (fata), inchiderea se realizeaza prin artificii locale –grefa de piele sau lambouri.

Interventia chirurgicala se poate realiza cu:

  • anestezie locala – melanoame mici;
  • anestezie locala si sedare – melanoame medii, pacient anxios;
  • rahianestezie – atunci cand localizarea melanomului se afla sub nivelul ombilicului;
  • anestezie generala – melamon mare, ce necesita reconstructive ampla.

Uneori, interventia poate cuprinde si excizia ganglionilor limfatici invadati tumoral sau a ganglionului “santinela” – primul ganglion in care difuzeaza limfatic celulele tumorale.

Interventia chirurgicala, “vindeca” melanoamele depistate in stadii incipiente.

 

Prognostic

Majoritatea melanoamelor sunt diagnosticate in stadiul de tumora primara, fara adenopatii sau metastaze asociate. Supravietuirea la 10 ani in acest caz este de 80%.

Factorii de prognostic sunt dependenti de:

– grosimea tumorii (indicele Breslow);

– prezenta/absenta ulceratiei;

– rata de multiplicare a celulelor (rata mitotica);

– varsta inaintata;

– sexul masculine;

– prezenta melanomului pe trunchi sau member, comparative cu cele de la nivelul capului.

Pana in 2009, se accepta ca indice de prognostic si nivelul de invazie (Clark), el fiind ulterior inlaturat.

Prognosticul pe termen lung este cu atat mai nefavorabil cu cat exista un numar mai mare de ganglioni limfatici invadati sau o metastaza (diseminarea in alt/alte organe).

 

Tratamente adjuvante

Rolul acestor tratamente este de a spori eficacitatea excizie chirurgicale a melanomului, de a preveni recurentele si de a creste prognoticul de supravietuire.

Se adreseaza melanoamelor avansate, ce au invadat ganglionii limfatici regionali.

In cazul tumorilor foarte avansate si inoperabile, terapiile adjuvante au rol in a micsora dimensiunea tumorii si a incetinii progresia bolii.

Aceste terapii include:

  • imunoterapie – stimuleaza sistemul imunitar al pacientului, de a “lupta” cu melanomul, prin folosirea variantelor sintetice ale proteinelor imunitare sau prin stimularea eliberarii celulelor ce ataca melanomul;
  • terapie tintita – foloseste medicamente si agenti care ataca celulele melanomului prin inhibarea moleculelor si a genelor ce au suferit mutatii;
  • chimoterapia si radioterapia – nu mai sunt de prima intentie in tratamentul melanomului.

Aceste terapii va sunt ghidate de catre medicul oncolog.

Desi progresele realizate in acest domeniu sunt impresionante, sunt inca in studiu alte tratamente mai eficente, ce poate, intr-o zi sa transforme o boala cu risc mare de mortalitate, intr-o boala cronica, tratabila si chiar curabila.

 

 Masuri de preventie

 

  • Examinarea periodica a tegumentului din cap pana in picioare, atunci cand stiti ca aveti istoric familiar de melanom, expunere cronica la soare, nevi multipli, sindromul nevilor displazici. Pentru a face acest lucru aveti nevoie de o lumina buna, oglinda inalta, o oglinda de mana, 2 scaune, un creion si o foaie.
  • Vizite periodice la medicul dermatolog, care va face o harta a tuturor formatiunilor melanotice si le va urmarii evolutia in timp
  • Evitarea expunerii la soare si folosirea cremelor de soare cu factor mare de protectie (minim SPF 30) indiferent de anotimp
  • Purtati elemente vestimentare care sa va protejeze de soare: sepci, palarii, ochelari
  • Evitati expunerea la soare in timpul pranzului
  • Nu mergeti la solar. Acesta creste sansele de melanom cu 75%, melanomul fiind in topul primelor 3 cancere diagnosticate la tineri pana in 30 ani
  • Nu expuneti copiii la soare, arsurile solare produse in copilarie, cresc sansele de melanom in viata adulta.
  • In cazul in care ati avut melanom, trebuie sa mergeti periodic la control pentru urmarii alte posibile modificari sau recidive.